Questionnaire esthétique

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Vos noms et prénom

VVotre date de naissance

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Fumez-vous ?

oui

non

Consommez-vous ?

soda

café

thé

vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

oui

non

Si oui, quand ?

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Trop courtes

Trop longues

Trop étroites

Trop larges

Trop rondes

Trop carrées

Normales

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

oui

non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

oui

non

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

oui

non

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

oui

non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

oui

non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

oui

non

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

oui

non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

oui

non

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles

Trop visibles

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

oui

non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Questionnaire esthétique

Questionnaire esthétique

Dr Philippe DUBUS - Espace de Soins Dentaires